ArtPapier

„Jak pisał Montaigne, obserwując życie ludzkie pod koniec szesnastego wieku, »śmierć ze starości jest rzadkim, niecodziennym i przedziwnym rodzajem śmierci, znacznie mniej naturalnym od innych: to jest ostatni i najwyższy rodzaj umierania«. A zatem dziś, gdy średnia długość życia w większej części świata przekroczyła osiemdziesiąt lat, przypominamy dziwadła żyjące ponad przeznaczony nam czas” (s. 44). W istocie dziwna i oksymoroniczna koncepcja: żyjemy coraz dłużej, cieszymy się dobrodziejstwami nowoczesnej medycyny, która pozwala odwlec moment śmierci, ale czy naprawdę czujemy się wybrańcami, doświadczającymi tego „najwyższego rodzaju umierania”? Czy może właśnie dziwadłami, skazanymi na przesadnie długie życie, którego trwania nie rekompensuje jego jakość? Książka Atula Gawande, amerykańskiego chirurga i pisarza, stawia przed trudnymi pytaniami i kieruje czytelnicze myślenie ku sprawom, przed którymi – dopóki jest to możliwe – uciekamy. Z tego powodu sądzę, że książka Gawande, przy całej swojej wyjątkowości, będzie budzić opór, tak jak budzi w nas opór myśl o starzeniu się i umieraniu naszych bliskich czy nas samych. Z jednej strony, rzecz jasna, wiemy, że nie jesteśmy nieśmiertelni (albo zwykle dowiadujemy się tego w okolicach czterdziestki), z drugiej strony, trudno przecież żyć na co dzień z piętnem śmiertelności, jeszcze trudniej – szkicować ścieżkę niedołęstwa i rozpadu własnego ciała. A właśnie o tym jest książka Gawande: brutalnie konfrontuje z wizją końca, ale nie tyle z dramatycznymi scenami zgonów, ile z powolnym, często bolesnym, odchodzeniem. Ta narracja to także opowieść o miejscach – tych wszystkich przerażających formach „instytucji totalnych” opisanych przez Ervinga Goffmana, przytułkach, domach opieki i ich współczesnych inkarnacjach.

Zdaję sobie sprawę, że wprowadzającym akapitem nieszczególnie zachęciłam do lektury „Śmiertelnych”, wbrew własnym intencjom. Książka Gawande nie ma bowiem na celu ani przerażenia czytelnika, ani łatwego wzruszenia, ani porwania brawurą case studies. Chociaż autorem jest lekarz wykorzystujący opowieści o własnych pacjentach, narracja sytuuje się na antypodach np. książek Olivera Sacksa. Tam, gdzie Sacks snuje nieprawdopodobne historie medyczne – unikalne i niespotykane – o wręcz detektywistycznym potencjale i woltach, tam Gawande może przedstawić przypadek osiemdziesięciolatki, cierpiącej jednocześnie na nadciśnienie, artretyzm, nieustępujący ból w okolicy lędźwiowej, jaskrę i nietrzymanie moczu (nie wspomnę o chorobach, które przeszła i które zostały wyleczone, choć ich konsekwencje również odczuwa). Nic spektakularnego, a zarazem całość bardzo przygnębiająca, prawda? Podkreślmy raz jeszcze profesję Gawande, bo rzutuje ona na wymowę całości – oto książkę o schyłku życia pisze chirurg, którego ścieżka zawodowa związana jest z ratowaniem zdrowia, stosowaniem coraz bardziej wymyślnych nowinek technicznych, mających na celu naprawę zepsutych części organizmu. Tylko co naprawić u schorowanej osiemdziesięciolatki? Gawande konstatuje: „Upadek jest nieunikniony; śmierć kiedyś nadejdzie. Lecz zanim zepsuje się ostatni system zapasowy w naszym organizmie, opieka medyczna może nam pomóc – zarówno wtedy, gdy ścieżka naszego życia jest stroma i urwista, jak i wtedy, gdy przebiega łagodnie. (…) Większość lekarzy o tym nie myśli. Jesteśmy dobrzy w rozwiązywaniu konkretnych, ściśle określonych problemów: raka okrężnicy, nadciśnienia, artretyzmu kolan. Daj nam chorobę, a my już coś na nią poradzimy” (s. 56–57).

Otóż schyłek życia przynosi wiele chorób, ale najczęściej występujących w niebezpiecznej synergii, nieusuwalnym i nienaprawialnym – w znaczeniu oczekiwanym przez chirurga – splocie. To, co laikowi wydawać się może medycznym wyzwaniem, nie jest tak jednak postrzegane przez samych lekarzy, którzy niechętnie poświęcają się geriatrii. Sam Gawande przyznaje, że przez lata swej praktyki lekarskiej omijał piętro z przychodnią geriatryczną (czy „centrum zdrowia dla seniorów”, wszak nawet termin geriatria zdaje się niestosowny), bo wejrzenie w jej trzewia oznaczało radykalną zmianę polegającą na porzuceniu skłonności do „majstrowania, naprawiania i kontrolowania” (s. 167) czy zadaniu sobie zasadniczych pytań: „co jest/nie jest tak naprawdę problemem medycznym?” (s. 54) oraz „kiedy powinniśmy próbować coś naprawiać, a kiedy nie?” (s. 167). Autor próbuje odkryć źródła nie tylko własnej niechęci do geriatrycznej specjalizacji, ale przede wszystkim zobaczyć ją w szerszej perspektywie – rozwoju medycyny i ewolucji ośrodków dla osób w podeszłym wieku. Ta warstwa opowieści jest niezwykle pouczająca, bo odsłania nasz stosunek do życia i śmierci oraz uwikłanie medycyny w ekonomię i rynek. Paradoksalnie – mimo że żyjemy w starzejących się społeczeństwach – nie doceniamy geriatrii, a z pewnością będziemy chcieli/musieli skorzystać z usług lekarzy tej specjalności. Gawande tymczasem brutalnie odsłania zwolnienia geriatrów z ośrodków naukowych i uniwersytetów, ich powszechne niedofinansowanie, inne priorytety zarządzających służbą zdrowia i ubezpieczycieli. „Nikt nie domaga się – pisze Gawande – aby oszczędzić pieniądze ubezpieczycieli na kosztującym dwadzieścia pięć tysięcy dolarów rozruszniku serca czy na stencie tętnicy wieńcowej, chociaż oba te przyrządy mogą, ale wcale nie muszą pomóc pacjentom. (…) Wszyscy lubimy nowe medyczne gadżety i domagamy się, aby decydenci zagwarantowali nam, że będą one refundowane. Chcemy lekarzy, którzy obiecują, że rozwiążą nasze problemy. Ale geriatrzy? Kto domaga się więcej geriatrów?” (s. 58–59).

Cóż, gdybyśmy tylko uwierzyli i zaakceptowali własną śmiertelność, wszyscy powinniśmy domagać się zmiany priorytetów. Na razie jednak, zauroczeni wizją medycyny potrafiącej wyleczyć z wszelkich dolegliwości, żyjący złudzeniami o wiecznej młodości i sprawności, odsuwamy myśl o końcu. Diagnoza Gawande okazuje się w istocie ekstremalna, bo nie chodzi mu tylko o demaskację, jak źle traktowana jest geriatria w łonie samej medycyny. W gruncie rzeczy chirurg ujawnia, że współczesna „wiara w medycynę” (jakkolwiek paradoksalnie brzmi połączenie wiary i nauki) została ufundowana na oszustwie – nadziei, szansie, „cienkim ogonie krzywej przeżycia”: „Problem polega na tym, że zbudowaliśmy nasz system medyczny i całą kulturę wokół tego cienia szansy. Za sumę wielu bilionów dolarów wznieśliśmy gmach, w którym rozdaje się medyczne odpowiedniki biletów na loterię – a mamy jedynie zaczątki systemu, który przygotowuje pacjentów na niemal stuprocentową pewność, że ich bilety nie wygrają na tej loterii” (s. 191). Gawande próbuje przekonać, że istnieje inne rozwiązanie niż śmierć pod respiratorem lub po pustoszącej ciało chemioterapii, a przecież nie przestaje być lekarzem, dla którego dobro pacjenta jest najważniejsze. Inaczej jednak zadaje pytanie, kierując uwagę na zmienność tego, co uważamy za „najważniejsze” w ostatniej fazie życia. Nie odwodzi od leczenia, ale zmienia perspektywę, uświadamiając nam, że jedyny pewny los na loterii życia to… śmierć.

Truizm? Pewnie, ale może odsuwamy od siebie ten banał tak skutecznie, skupiając się na życiu, że zapominamy, że na starość również czeka nas życie i jego jakość będzie tyleż zależna od naszej kondycji zdrowotnej, co od oferty medycyny oraz rodzinnych, społecznych i kulturowych form stanowiących ramy starości. Gawande z ironią ocenia obecne na rynku bestsellerowe książki dotyczące starzenia się o znamiennych tytułach jak: „Co rok młodszy”, „Wiecznie młodzi” czy „Seksowne lata” (s. 47), które dowodzą strategii odwracania się od rzeczywistości czy wręcz obrażania się na inny – bardziej ponury i rzeczywisty – przebieg kresu życia. Rzecz w tym, że autor książki nie ma nic przeciwko aktywnej starości, punktuje jednak kulturę i medycynę zafiksowaną na (przywracaniu) młodości, które nie chcą przedefiniować istoty problemu medycznego. Nie zawsze przecież musi nim być wymiana zastawki, często bywa nim po prostu zniedołężnienie, które – choć nieodwracalne – można złagodzić choćby przez uproszczenie leczenia.

Starzenie się to proces powolny i niekoniecznie dramatyczny: „Ciało chyli się ku upadkowi w tempie pnącej winorośli. Nie dostrzegasz zmian, które następują dzień po dniu. Przystosowujesz się do nich. Aż wreszcie przydarza się coś, co ostatecznie uświadamia ci, że pewne rzeczy nie są już takie, jak kiedyś” (s. 55). Właśnie te momenty definitywnych załamań i jawnych bezradności są punktami zwrotnymi w opowieściach Gawande, one bowiem zmuszają – zarówno osobę starzejącą się, jak i jej najbliższych – do podjęcia decyzji o ramach, w jakich będzie się toczyć dalsze życie. Autor, analizując drobiazgowo case studies, zwraca uwagę na najważniejsze potrzeby seniorów w obliczu kryzysu ciała: zachowanie kontroli nad własnym życiem, pozostanie we własnym domu, a jeśli nie jest to możliwe, uniknięcie kondycji więźnia. Ten ostatni lęk, chyba najpowszechniejszy u kresu życia, wynika ze złego dziedzictwa: dawnych przytułków dla ubogich i ich współczesnych odpowiedników, czyli domów opieki. Gawande kreśli w tym miejscu zajmującą opowieść o przeobrażeniach instytucji silnie skorelowanych z historią medycyny, nie tracąc przy tym z oczu indywidualnych historii. Wydaje się na tyle obiektywny, by zauważyć, że domy opieki „pomogły złagodzić skutki niedołęstwa i starości, zapewniając im [milionom ludzi – M.Ł.] odpowiednią opiekę i bezpieczeństwo w stopniu wręcz niewyobrażalnym dla mieszkańców dawnych przytułków dla ubogich” (s. 80), ale nie uciekać przed bolesną i prawdziwą opinią na ich temat: miejsc kontrolujących, ograniczających, choć zapewniających bezpieczeństwo.

Gawande przekonuje, że możliwe są alternatywy, trzeba tylko uznać, że starość nie wyklucza wartościowego i swobodnego życia. Nie są to poglądy radykalne i wywrotowe, autor wcale nie namawia do przewrotu (jeśli już – to myślowego), mimo że w jego narracji pojawia się kategoria „zadziornych pensjonariuszy”, odmawiających współpracy i opierających się więziennemu w gruncie rzeczy reżimowi. W amerykańskim serialu „Grace & Frankie” główne bohaterki w pewnym momencie – po serii niefortunnych zdarzeń – zostają zakwaterowane przez zaniepokojone dzieci na „osiedlu seniorów”. Komfortowy ośrodek szybko ujawnia swoje mroczniejsze oblicze, ograniczając wolność pensjonariuszy. W przypadku bohaterek są to właściwie przedsięwzięcia definiujące je jako osoby: własna działalność zawodowa i tworzenie. Pozbawione możliwości rozwoju bohaterki nie są sobą, a ponieważ rzecz rozgrywa się w konwencji komediowej, brawurowo uciekają miniaturowym ambulansem, przypominającym jeździk z pola golfowego. Buntowniczki, którymi większość seniorów niestety nie będzie, ale takie historie mogą i powinny dać do myślenia. Gawande, odnosząc się do lęków przed domem opieki, pisze: „Pewnie uważacie, że ludzie powinni się zbuntować. Że powinniśmy spalić domy opieki aż po same fundamenty. A jednak nie robimy tego, ponieważ trudno jest nam uwierzyć, że można liczyć na coś lepszego, gdy jesteśmy tak słabi i wątli, że już nie obejdziemy się bez pomocy innych. Po prostu nie potrafimy sobie tego wyobrazić” (s. 95).

Lekarz szuka zatem skutecznych rozwiązań, które odczarowałyby demoniczny obraz domu opieki. Jednym z nich jest dom assisted living, „życia wspieranego”, z silnym akcentem na słowo dom i na kondycję jego mieszkańców, opisywaną słowem lokator, a nie pacjent. W wywrotowej koncepcji autorki tego projektu Keren Brown Wilson zmienić się miały podstawowe reguły pobytu – już nie podporządkowanie regułom przemocowej instytucji, a wolność jak we własnym domu: „miało to być miejsce, w którym mieszkańcy zachowaliby autonomię i prywatność, jakimi cieszą się ludzie mieszkający we własnych domach – włączając w to prawo do odrzucenia ograniczeń nakładanych na nich ze względów bezpieczeństwa i dla czystej wygody instytucji opiekuńczej” (s. 109). Kusząca wizja rodziła jednak wiele wątpliwości i skłaniała do zadawania pytań, np. czy osoba z cukrzycą jedząca cukierki jest symbolem wolności czy zagraża własnemu zdrowiu? Gdzie przebiega granica między autonomią i możliwością podejmowania decyzji (nawet jeśli są one szkodliwe) a opieką, której oczekuje rodzina?

Gawande wie, że nie ma tu prostych odpowiedzi, ale najbliżej mu do uznania, że priorytetowe powinno być to, co nadaje sens naszemu życiu w starości. Inny rewolucjonista opieki nad seniorami, lekarz Bill Thomas, stawiał na niezależność i walkę z trzema plagami dotykającymi mieszkańców domu opieki: nudą, samotnością i bezradnością (zob. s. 133). Zafundował mieszkańcom terapię – bynajmniej nie medyczną – aczkolwiek szokową. Zaludnił dom, w którym pracował, roślinami, psami, kotami, papugami, królikami i kurami nioskami. W wyniku tego szalonego eksperymentu zaobserwował, że seniorzy, dotychczas wyłączeni i depresyjni, „zaczynali się budzić i wracać do życia” (s. 140). Te i inne eksperymenty w opiece nad seniorami, dodajmy: nie teoretyczne i utopijne, ale realnie realizowane, dowodzą, że walka powinna się toczyć nie ze starością, a o starość – o wartościowe życie, zachowanie tożsamości i integralności naszego życia, wreszcie o inny wzorzec umierania, nowoczesną ars moriendi. Waga omawianej książki i odwaga Gawande wyraża się m.in. w tym, że nie boi się on ulokować w tym miejscu jeszcze jednej instytucji, której powszechnie się boimy – hospicjum, które w jego opinii skutecznie walczy z impetem medycyny (zob. s. 184). Krajobraz starości rysowany w „Śmiertelnych” jest dynamiczny i przejściowy, sugeruje Gawande: „ludzie coraz częściej nie muszą już wybierać tylko między wegetowaniem w domu opieki a umieraniem w szpitalu (…). Zaczynamy odrzucać zinstytucjonalizowaną wersję starzenia i umierania, lecz nie ustaliliśmy jeszcze nowych reguł” (s. 214). W tym niepewnym czasie przejściowym następuje zdecydowana zmiana priorytetów – wciąż walczymy o życie, ale sensowne życie, ocalające indywidualność seniora, podtrzymujące jego dobrostan.

„Gdyby naukowcy wymyślili urządzenie – nazwijmy je automatycznym »odniedołężniaczem« – które nie wydłużałoby życia, ale znacznie obniżało prawdopodobieństwo, że skończysz w domu opieki albo jako nieszczęśliwy człowiek z depresją, wówczas głośno domagalibyśmy się do niego dostępu. Pewnie nie przeszkadzałoby nam, że lekarze musieliby otwierać naszą klatkę piersiową, aby umieścić ten przyrząd w naszym sercu. Urządzilibyśmy kampanię różowej wstążki, aby każda osoba mająca ponad siedemdziesiąt pięć lat dostała takie urządzenie. Do Kongresu napływałyby skargi z żądaniem wyjaśnień, dlaczego nie instaluje się ich już czterdziestolatkom. Studenci medycyny mocno by ze sobą rywalizowali o przyjęcie na specjalizację »odniedołężniania«, a na Wall Street ceny akcji firm zajmujących się taką działalnością poszybowałyby w górę” (s. 57–58). Piękna, niemożliwa wizja… Zamiast „odniedołężniaczy” mamy jednak zwykłą geriatrię, geriatrię z przyszłością. Sens książki Gawande widzę właśnie w tej formule, którą wykorzystałam – nie w funkcji oksymoronu – w tytule tekstu. Przyszłość geriatrii i wyzwania stojące przed medycyną u schyłku życia są w sposób bezpośredni związane z naszą przyszłością: długowiecznych dziwolągów, zwyczajnych starców.

Atul Gawande: „Śmiertelni. Wyzwania medycyny u schyłku życia”. Przeł. Malwina Fiedorek. Wydawnictwo Czarne. Wołowiec 2023.

Zadanie dofinansowane ze środków budżetu Województwa Śląskiego.
Zrealizowano przy wsparciu Fundacji Otwarty Kod Kultury.